오늘은 건강 보험 용어에 대해서 알아보겠습니다.

▶ Premium

매달마다 납부하는 보혐료를 의미 합니다. Covered CA 는 Plan 에 따라, 본인의 수입에 따라 보험료가 변동하게 됩니다. 일반 보험도 Plan 에 따라 보험료는 많이 달라지게 됩니다.

▶ Deductible

보험기 시작하기 전 본인이 부담해야 할 금액 입니다. 일반 자동차 보험을 예로 들어 봅시다. 자동차 사고가 났을 경우, 본인이 정한 Deductible 은 내고, 나머지를 보험회사가 cover 해 줍니다. 마찬가지로, 건강보험도 Deductible 이 본인이나 plan 에 의해서 정해지게 되는데, Deductible 은 본인이 채워야 건강보험이 시작하게 되는 것입니다. 하지만, Plan 에 따라 Deductible 이 적용되거나, 예외가 되는 경우가 있으니, 계약 하실때 Benefit summary 를 잘 살펴 보셔야 하겠습니다. 예를 들어, Office Visit 의 경우 대부분 Deductible 이 waive 됩니다.

▶ Coinsurance

보험료가 나왔을때, 본인이 부담해야 하는 부분을 의미 합니다. 만약 환자의 Coinsurance 가 30% 라면, 보험료의 30% 는 환자가 부담해야 합니다. 대부분 Deductible 이 채워진 다음 coinsurance 가 적용 됩니다.

▶ Copay

일반적으로 클리닉에 가셔서 의사 선생님을 만나실때, 내셔야 하는 자기부담금 입니다. 예를 들어 주치의를 만나 검사를 받을때, 주치의는 환자를 보는 시간과 복잡도에 따라 다른 금액의 보험료를 보험회사에 청구하지만, 그것과 상관 없이 환자는 copay 만 부담하면 됩니다.

▶ Out of Pocket (OOP)

환자가 일년간 혹은 정해진 기간에 내는 Maximum 금액 입니다. OOP 에는 Copay, Deductible, Coinsurance 등이 포함 될 수 있으며, 그 합계가 정해진 OOP 을 넘게 되면, 환자는 해당 보험 기간 동안에는 아무것도 내지 않고, 보험회사가 병원으로 100% 비용을 지급하게 됩니다.

따라서, 좋은 보험이라 함은 Deductible, Coinsurance, Copay, Out of Pocket 이 낮겠고, 그 대신 보험료는 비싸질 것 입니다. 건강보험은 가입하시는 분의 경제적 여력, 지병 등을 고려하셔서, 본인에게 맞는 plan 을 찾는 것 좋겠습니다.

Certified Medical Reimbursement Specialist by AMBA
Chris