미국 건강 보험은 이용하는 방법에 따라 크게 PPO 와 HMO 형태로 나눌 수 있습니다. 이 시간에는 PPO 와 HMO 의 차이에 대해서 알아보겠습니다.

1. PPO

PPO는 Preferred provider organization의 약자로, Insurance company 에 등록되어 있는 의사 (In network)는 아무나 찾아 갈 수 있으며, 주치의 또한 필요하지 않다. 그러나, Out of network 의 의사를 만날 경우 비용지불이 달라지게 된다. PPO 의 경우 여러 Specialist를 Referral 없이 만날 수 있는 것이 장점이지만, HMO 에 비해 상대적으로 비싼 Premium(Monthly) 이 단점이다. PPO 의 경우 Insurance Company 에서 의사에게 비용을 Fee for Service 형태로 지불하기 때문에 치료한 만큼 비용을 청구 할수 있고, 바로 받을 수 있다.

2. HMO

HMO는 Health Maintenance Organization의 약자로, 반드시 Insurance company 와 계약되어 있는 의사만을 만나야 하며, 꼭 주치의를 정하고 그 주치의를 통해서만 Specialist 를 만날 수 있다. Specialist(전문의) 도 주치의와 같은 network (IPA) 안에 있어야 한다. 상대적으로 PPO 에 비해 Premium (Monthly) 이 저렴하지만, Specialist 를 만나기 어려운 단점도 있다.

HMO 의 경우, Insurance Company 에서는 Capitation (인두세 라고도 함) 이라고 해서 ‘주치의로 선택한 회원의 명수 X 일정 금액’ 을 매달 주치의에게 지불하게 된다. 일정 금액은 나이, 조건 등에 따라 달라진다. HMO 환자는 한달에 몇번 의사를 방문하든 보통 Copay 이외에는 지불할 금액이 없다.

Certified Medical Reimbursement Specialist by AMBA
Chris